Como consultar o Rol da ANS e entender AMB, HCO, HSO, REF, PAC e DUT

Onde está o Rol

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde precisam oferecer, conforme o tipo de plano. Ele nasce da RN 465/2021 e é atualizado por novas resoluções. A ANS publica o Anexo I (a lista) e o Anexo II (as diretrizes de utilização) em PDF e em planilha, e mantém a consulta ROL-web.

Como ler uma linha do Anexo I

Cada linha traz o nome do procedimento, a RN que o incluiu ou alterou, a data de vigência, o número da DUT quando houver, e as colunas de segmentação: OD, AMB, HCO, HSO e REF. A coluna PAC marca os procedimentos de alta complexidade. No arquivo lido, 475 linhas têm essa marca.

Se a linha tem a sigla do seu plano, o procedimento é de cobertura obrigatória nesse tipo de contrato. Se não tem, ele não faz parte da cobertura obrigatória para a sua segmentação, e o guia cobertura do plano de saúde explica as consequências.

DUT: a regra dentro da regra

Em 178 linhas do Anexo I há um número de DUT. A diretriz diz quando a cobertura é obrigatória, por exemplo faixa de idade, critério clínico ou tempo de tratamento prévio. Se o seu caso não cumpre a diretriz, a cobertura obrigatória do Rol não alcança o procedimento, mas isso não encerra a discussão: a Lei 14.454/2022 abre caminho para a cobertura de tratamentos fora do Rol em certas condições.

O que o Rol não resolve sozinho

Segmentação ajuda, mas não decide tudo. A cobertura depende de carência, da área de abrangência, da rede e da indicação do médico assistente. Se o plano negar, a operadora deve informar o motivo por escrito, com a cláusula ou o dispositivo legal, como mostra o guia plano negou procedimento. A leitura do Rol aqui é informativa e não substitui o médico.

Um exemplo de leitura

Procure “sessão com psicólogo” no Anexo I. A linha traz AMB e REF marcados, a coluna DUT vazia e, na coluna de atualização, a RN 541/2022, com vigência de 1º de agosto de 2022. Isso diz que o procedimento é de cobertura obrigatória nos planos ambulatoriais e de referência, sem diretriz de utilização.

Agora procure “gastroplastia (cirurgia bariátrica)”. A linha mostra HCO, HSO e REF e o número 27 na coluna DUT. É o sinal de que, além de ter plano hospitalar ou referência, você precisa cumprir a diretriz 27 do Anexo II. Para conferir uma linha nova, olhe sempre a RN de atualização e a vigência.

Planos antigos e carência

O Rol vale para planos contratados desde 2 de janeiro de 1999 e adaptados. Mesmo dentro do Rol, a carência e a cobertura parcial temporária podem se aplicar. O guia de carência traz os prazos máximos da lei.