O plano negou o procedimento: o que fazer

O que a operadora é obrigada a fazer ao responder

A Resolução Normativa 623, da ANS, vale desde 1º de julho de 2025 e trata de como a operadora deve atender o beneficiário. Quando você faz uma solicitação de procedimento, o protocolo tem que ser dado como primeira ação, no início do atendimento. O pedido de cobertura precisa ter sido emitido por profissional de saúde habilitado, e o prestador pode apresentá-lo à operadora em seu nome.

A resposta tem prazo. Em urgência e emergência, ela deve ser imediata. Nos demais casos, se não houver resposta na hora, a operadora tem até 5 dias úteis a partir da solicitação. Para procedimento de alta complexidade ou internação eletiva, até 10 dias úteis. Quando a RN 566 fixa um prazo menor para garantir o atendimento, vale o menor. O guia sobre prazos de atendimento traz a tabela.

Negativa por escrito, com motivo e cláusula

Se a operadora negar, ela tem que reduzir a negativa a termo e informar, em linguagem clara, o motivo, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifica. Isso vale mesmo que você não peça, e dentro do prazo de resposta. O documento precisa estar num formato que permita imprimir ou baixar. E vale independentemente do canal: telefone, aplicativo ou balcão.

O texto da norma também proíbe a resposta genérica. “Em análise”, “em processamento” e “em auditoria” não cumprem o prazo. Se a operadora pediu um documento a mais, essa exigência só conta contra você se vier listada de modo objetivo e claro, e não pode ser desarrazoada.

Acompanhar e pedir os registros

A qualquer momento do atendimento deve existir um meio de consultar o andamento da solicitação, e o acesso virtual é obrigatório. Se precisar dos registros, a operadora deve entregar, sem custo, os dados do atendimento e a gravação em até 72 horas do pedido. A gravação telefônica é guardada por 90 dias, e os demais registros por dois anos. Quando você reclama dentro do prazo de guarda, o registro é mantido por no mínimo cinco anos.

Reanálise pela ouvidoria

Você pode pedir a reanálise da negativa à ouvidoria da operadora. Ela deve ser informada a você no atendimento e no documento da negativa, com a lista dos canais da ouvidoria e o prazo ordinário de resposta, de até 7 dias úteis. A norma proíbe exigir formalidades para esse pedido.

Procedimento fora do Rol

Quando o tratamento prescrito não consta do Rol da ANS, a Lei 14.454, de 2022, diz que a cobertura deve ser autorizada se houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde. Os detalhes estão no guia sobre cobertura. Aqui o que importa é que um “não está no Rol” não encerra a discussão, e a operadora tem que justificar a negativa por escrito.

Quando levar à ANS

Se a ouvidoria mantiver a recusa ou não responder no prazo, reclame na ANS pelo Disque ANS (0800 701 9656) ou pelo formulário do site, informando os protocolos e anexando a negativa escrita. O guia sobre como reclamar na ANS explica a NIP, os prazos que a operadora tem para responder à agência e o que acontece depois.