Plano individual, empresarial ou por adesão: como saber qual é o seu

Individual ou familiar

É o plano que você contrata direto com a operadora, como pessoa física, sozinho ou com a família. A regra é da RN 557/2022, que substituiu a antiga RN 195.

Duas proteções são próprias desse tipo. A primeira: se o titular morre ou sai do plano, o contrato continua para os dependentes já inscritos, salvo fraude ou falta de pagamento. A segunda: a Lei 9.656 só permite à operadora rescindir o contrato por fraude ou por não pagamento, e mesmo assim seguindo regras de notificação. Veja o que acontece quando você atrasa.

Coletivo empresarial

Quem contrata é uma empresa, para pessoas ligadas a ela por relação de emprego ou estatutária. Se o contrato prever, também podem entrar sócios, administradores, demitidos e aposentados, agentes políticos, trabalhadores temporários, estagiários e aprendizes, além do grupo familiar do titular.

Em regra, é a empresa que paga a operadora. A cobrança pode ir direto para você em alguns casos, como no plano de ex-empregado que ficou pela regra de demissão ou aposentadoria, nas autogestões e nos planos de entes públicos.

Empresário individual e MEI

Quem tem empresa individual, como um MEI, pode contratar um plano empresarial. A RN 557 exige que você comprove a inscrição e a regularidade da empresa há pelo menos 6 meses, e a comprovação se repete todo ano. Quem entrar sem preencher as condições de elegibilidade passa a ter vínculo de plano individual.

A operadora só pode rescindir esse contrato no aniversário, com 60 dias de aviso, a não ser que a empresa não seja elegível ou que haja falta de pagamento.

Coletivo por adesão

Aqui, quem contrata é uma entidade, e você entra por ter vínculo com ela. A RN 557 lista quem pode:

• conselhos profissionais e entidades de classe com registro obrigatório;
• sindicatos, centrais sindicais, federações e confederações;
• associações profissionais legalmente constituídas;
• cooperativas de categorias de profissões regulamentadas;
• caixas de assistência e fundações de direito privado;
• entidades previstas nas Leis 7.395/1985 e 7.398/1985.

As entidades dos quatro últimos grupos precisam ter pelo menos 1 ano de constituição. A operadora é obrigada a checar se a entidade é legítima e se você tem mesmo vínculo com ela.

No plano por adesão, a operadora não pode cobrar direto de você, exceto nas autogestões. A cobrança fica com a entidade ou, quando existe, com a administradora de benefícios.

O papel da administradora de benefícios

A administradora, regulada pela RN 515/2022, fica entre você e a operadora. Ela pode contratar o plano como estipulante, oferecer o plano aos associados de uma entidade ou dar apoio técnico, negociando reajuste e mudanças de rede, fazendo a cobrança e atualizando cadastros.

Ela não pode ter rede própria ou credenciada, não pode atuar como representante da operadora e não pode escolher quem entra pelo risco de saúde. Quando é ela quem cobra, também é ela quem manda a notificação em caso de atraso.

Como descobrir o seu, sem adivinhar

A pergunta que resolve quase tudo é: quem assinou o contrato com a operadora? Se foi você, como pessoa física, é individual ou familiar. Se foi um CNPJ, é coletivo, e aí resta saber se é a empresa (empresarial) ou uma entidade (adesão).

O documento mais fácil de achar é o Guia de Leitura Contratual. A RN 557 obriga operadoras e administradoras a entregá-lo, junto com o Manual de Orientação para Contratação. Se você não recebeu ou perdeu, peça uma cópia pelo atendimento e anote o protocolo.

No coletivo, vale descobrir também quantas pessoas estão no contrato. Com menos de 30 beneficiários, o reajuste anual é o mesmo do agrupamento da operadora; com 30 ou mais, é negociado. Esse número quem sabe é a empresa ou a entidade, então pergunte ao RH ou à administradora.

O que muda conforme o tipo

O teto de reajuste anual da ANS, de 5,11% até abril de 2027, só vale para individual ou familiar. Nos coletivos, o percentual é o mesmo para todos do plano, e contratos com menos de 30 vidas entram num agrupamento da operadora. Detalhes em reajuste do plano de saúde.

O caminho do cancelamento também é outro. No individual, você pede direto à operadora; no empresarial, à empresa; na adesão, à entidade, à administradora ou à operadora. O caminho completo está em como cancelar o plano.

Nos coletivos, as condições de rescisão ficam no contrato. A operadora só exclui alguém sem pedido da empresa ou entidade em casos como fraude, perda do vínculo ou pedido do próprio beneficiário.

Carência também muda. No empresarial com 30 ou mais pessoas, quem entra em até 30 dias do contrato ou do vínculo não cumpre carência. Na adesão, a janela de 30 dias vale a partir do contrato e se repete a cada aniversário dele. Mais em carência do plano de saúde.