Abrangência geográfica do plano: municipal, estadual, nacional

Abrangência e área de atuação

A RN 566/2022 define os termos. A área geográfica de abrangência é aquela em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas contratadas pelo beneficiário, e pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios. A área de atuação do produto são os municípios ou estados de cobertura e operação do produto, indicados pela operadora no contrato, de acordo com a abrangência. O município da demanda é aquele onde o beneficiário busca o serviço, desde que faça parte da área de atuação.

Na prática, a abrangência é o recorte do mapa em que o contrato vale integralmente. Você a encontra no contrato e no registro do plano na consulta da ANS, que oferece o filtro de abrangência.

O direito de ser atendido no município

O art. 2º da RN 566 obriga a operadora a garantir acesso aos serviços e procedimentos do Rol, para atendimento integral das coberturas, no município onde o beneficiário os demandar, desde que esteja na área de abrangência e de atuação do produto. Os prazos máximos de atendimento são os do art. 3º, como consulta básica em até sete dias úteis. O guia de prazos máximos de atendimento reúne a lista.

Os prazos valem para qualquer prestador da rede habilitado no município, e não necessariamente para o prestador que você escolheu.

Quando não há prestador

A norma separa dois casos. Na indisponibilidade, existe prestador da rede no município, mas ele não está disponível dentro do prazo. A operadora deve garantir o atendimento em prestador fora da rede no mesmo município ou em prestador, da rede ou não, nos municípios vizinhos. Se não houver nem isso, ela garante o transporte de ida e volta.

Na inexistência, não há prestador nenhum no município. A operadora deve garantir o atendimento nos municípios vizinhos ou na região de saúde do município. Só se nada disso existir, o transporte entra, respeitados os prazos. Para urgência e emergência, a operadora garante o transporte até um prestador apto, sem autorização prévia, e a norma remete às Resoluções CONSU 8 e 13 de 1998.

Transporte e acompanhante

A escolha do meio de transporte é da operadora, mas compatível com os cuidados que a condição de saúde exige. A garantia se estende ao acompanhante de menores de 18 anos, maiores de 60, pessoas com deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas com declaração médica. Procedimentos do Rol cujas diretrizes de utilização dispensem remoção ou transporte ficam fora da garantia.

Se você pagar do próprio bolso

O art. 10 diz que, se a operadora descumprir essas regras e você for obrigado a pagar o atendimento, ela deve reembolsar integralmente em até 30 dias da solicitação, inclusive as despesas de transporte. Nos produtos com livre escolha de prestadores, o reembolso vai até os limites do contrato, e a regra do caput vale quando o procedimento não está na tabela. Se houver coparticipação, ela pode ser deduzida.

Antes de pagar, peça por protocolo a indicação do prestador, como diz a ANS no guia de reembolso do plano de saúde. E se um hospital sair da rede, veja mudança na rede credenciada. Para reclamar, o caminho é o guia como reclamar na ANS.