O que o plano de saúde precisa cobrir

Primeiro, o tipo de cobertura

O plano de saúde não cobre “tudo”. Cada contrato tem uma segmentação, que é a combinação de coberturas contratada. A Lei 9.656, de 1998, prevê quatro: ambulatorial, hospitalar, obstetrícia e odontológica. Elas podem ser combinadas. O plano referência reúne ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, em acomodação de enfermaria.

Na prática, essa escolha decide quase tudo. Quem tem plano só ambulatorial tem consultas, exames e tratamentos que não exigem internação, mas não tem internação. Quem tem só hospitalar tem internação, mas não consultas de rotina. A ANS recomenda checar o tipo de plano antes de verificar se você tem direito a um procedimento. O contrato e a carteirinha dizem qual é o seu.

O Rol da ANS

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista de consultas, exames e tratamentos que os planos são obrigados a oferecer, conforme o tipo de cobertura. A ANS o atualiza a cada incorporação de novo item e mantém uma consulta pública no site, em que você digita o procedimento e vê se ele faz parte da cobertura obrigatória.

O Rol vale para os planos contratados a partir de 1999 e para os mais antigos que foram adaptados à lei. É por isso que o primeiro passo, no caso de dúvida, é saber quando e como o seu plano foi contratado. O guia sobre tipos de plano ajuda a identificar.

E se o tratamento não estiver no Rol?

Desde a Lei 14.454, de setembro de 2022, o Rol é a referência básica, não um limite absoluto. Se o médico ou dentista assistente prescrever um tratamento fora da lista, a operadora deve autorizar quando houver comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou quando existir recomendação da Conitec ou de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovado também para os cidadãos do país de origem.

Não é um direito automático: cada caso é analisado, e a operadora pode discordar. Quando isso acontece, ela precisa dizer o motivo por escrito. O caminho está no guia sobre negativa de procedimento.

Urgência e emergência

A lei obriga a cobertura do atendimento em emergência (risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizado em declaração do médico assistente), em urgência (resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional) e em planejamento familiar. Quando o contrato fixa carência, o prazo máximo para urgência e emergência é de 24 horas. Como esse atendimento se encaixa em cada tipo de plano é definido pela regulamentação da ANS, então confirme com a operadora o que vale para o seu.

Se não for possível usar a rede do plano, a lei prevê reembolso nos limites do contrato, em casos de urgência e emergência.

O que a lei deixa de fora

O artigo 10 da Lei 9.656 lista o que o plano-referência não precisa cobrir: tratamento clínico ou cirúrgico experimental, procedimentos para fins estéticos (e órteses e próteses para esse fim), inseminação artificial, tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética, medicamentos importados não nacionalizados, medicamentos para tratamento domiciliar (com exceções, como os antineoplásicos orais), próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico, tratamentos ilícitos ou antiéticos e casos de guerra, cataclismos e comoções internas, quando declarados pela autoridade.

A ANS explica, quanto às órteses e próteses, que as ligadas a cirurgia são de cobertura obrigatória, e que a lei permite excluir as demais, como óculos e coletes ortopédicos. Desde 2013, as operadoras também fornecem bolsas coletoras para beneficiários ostomizados, com relatório médico.

Área de cobertura e rede

Além do tipo, o contrato fixa onde o plano vale: nacional, estadual, grupo de estados, município ou grupo de municípios. Você usa a rede credenciada do plano dentro dessa área. Mudanças na rede hospitalar têm regras próprias, explicadas no guia sobre hospital que saiu do plano.