Carência do plano de saúde: prazos máximos e quando não existe

O que é carência e quem define

Carência é o período, contado do início do contrato, em que você paga a mensalidade mas ainda não tem acesso a parte da cobertura. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656, art. 12) fixa os limites, e a ANS lembra que eles são máximos: a operadora pode oferecer prazos menores, nunca maiores. Vale para planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à lei.

Os prazos ficam assim: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para todo o resto. Enquanto a carência não termina, os prazos máximos de atendimento também não se aplicam ao que ainda está bloqueado.

Urgência, emergência e parto

A lei define as duas palavras. Urgência é o atendimento por acidente pessoal ou por complicação no processo de gestação. Emergência é o caso com risco imediato de vida ou de lesão irreparável, e precisa ser caracterizada em declaração do médico que atende.

Para o parto, a diferença está no “a termo”. O parto no tempo normal da gestação pode ter carência de até 300 dias. A tabela da ANS exclui desse prazo de 300 dias os partos prematuros e os decorrentes de complicações no processo gestacional, e a lei define a complicação na gestação como urgência (art. 35-C, II), que tem carência de até 24 horas. A página da ANS não diz qual prazo vale para o parto prematuro em si: pergunte à operadora por escrito.

Para o recém-nascido, filho natural ou adotivo, a lei garante inscrição como dependente sem carência, desde que o pedido aconteça em até 30 dias do nascimento ou da adoção. Não deixe para depois: passado o prazo, a regra não se aplica.

Doença preexistente: CPT e agravo

Ao contratar, você preenche uma declaração de saúde informando doenças e lesões que já sabe ter. É o que a norma chama de doença ou lesão preexistente. Você tem direito de preencher a declaração com orientação gratuita de um médico da rede da operadora. Se preferir um médico de fora, paga por ele.

Nos contratos com CPT ou agravo, a operadora tem que entregar a Carta de Orientação ao Beneficiário, que explica essas regras antes de você assinar. Leia com calma: é nela que aparecem os seus direitos na hora de declarar.

Para o que foi declarado, a operadora pode aplicar a cobertura parcial temporária (CPT), regulada pela RN 558, de 2022. Ela dura até 24 meses a partir da contratação e só suspende três coisas, desde que relacionadas à doença declarada: cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade. Consultas, exames que não sejam de alta complexidade e internações não cirúrgicas seguem cobertos. Depois dos 24 meses, a cobertura é integral.

A alternativa é o agravo: um acréscimo na mensalidade para ter cobertura completa da doença declarada assim que as carências acabarem. A operadora que não dá cobertura total é obrigada a oferecer a CPT; o agravo é opcional. E se ela não ofereceu CPT na contratação, não pode alegar omissão depois.

Suspeita de omissão na declaração

Se a operadora achar que você deixou de declarar uma doença, ela não pode simplesmente negar o atendimento. Tem que comunicar você por um termo de comunicação, com prazo mínimo de 10 dias para resposta. Pode oferecer a CPT ou o agravo ou pedir à ANS a abertura de um processo administrativo.

Até a ANS julgar, a negativa de cobertura, a suspensão e o cancelamento do contrato estão proibidos. A própria lei põe o ônus da prova na operadora. E se ela fez qualquer exame ou perícia em você na admissão, não pode alegar omissão depois.

Quando não há carência

No coletivo empresarial com 30 ou mais beneficiários, a operadora não pode exigir carência de quem pede a inclusão em até 30 dias da assinatura do contrato ou do vínculo com a empresa. Nessas mesmas condições, também não cabe CPT nem agravo. Com menos de 30 vidas, pode haver carência e CPT.

No coletivo por adesão, quem entra em até 30 dias da assinatura do contrato também não cumpre carência. Para quem se vinculou à entidade depois, a cada aniversário do contrato abre-se uma nova janela de 30 dias. Fora dela, vale a carência até o limite da lei. A adesão pode ter CPT ou agravo. Se não sabe qual é o seu caso, veja como identificar o tipo do seu plano.

Quem troca de plano tem outro caminho: a portabilidade de carências permite levar o tempo já cumprido para o plano novo, sem começar do zero. Cancelar antes e contratar depois, sem portabilidade, faz você cumprir carência de novo.

Se a operadora negar por carência

Confira primeiro as datas. Some ao início do seu contrato o prazo de carência previsto para aquele atendimento e veja se ele já terminou. Se já terminou, conteste a negativa com a operadora.

Pela RN 623, a negativa tem que vir por escrito, com o motivo detalhado e a cláusula do contrato ou a norma que a justifica, sem que você precise pedir. Você pode solicitar reanálise à ouvidoria da operadora, que tem até 7 dias úteis para responder. Anote o protocolo em cada contato e, sem solução, registre a reclamação na ANS.