Plano de saúde cobre cirurgia de miopia? O que diz o Rol

O que o Rol diz

No Anexo I, a “cirurgia refrativa, PRK ou LASIK (com diretriz de utilização)” aparece ligada à DUT 13, nos segmentos AMB, HCO, HSO e REF. A cobertura obrigatória existe para quem cumpre a diretriz. Não é uma cobertura para qualquer grau de miopia.

Os critérios

A diretriz exige mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano. Em seguida, pede um de dois quadros: miopia moderada e grave, de 5 a 10 graus, com ou sem astigmatismo até 4 graus, ou hipermetropia até 6 graus, também com astigmatismo associado de até 4 graus, tudo medido com cilindro negativo.

Se só um olho tem grau dentro dos limites, a cirurgia é obrigatória nos dois olhos, desde que o limite de segurança superior seja respeitado em ambos.

O que pesa no pedido

O relatório do oftalmologista precisa mostrar os graus, a data das medidas e a estabilidade. É o documento que a operadora vai usar para checar a diretriz. Sem ele, a chance de negativa por falta de informação aumenta.

A carência aplicável tem teto de 180 dias na lei. A segmentação ambulatorial já inclui a cirurgia nos termos da DUT.

Quando o grau não entra na diretriz

Miopia abaixo de 5 graus ou acima de 10 não se encaixa na diretriz. Nesses casos, o caminho da Lei 14.454/2022 pode ser discutido, mas a operadora tem de analisar o pedido, e a decisão depende de evidência científica e plano terapêutico.

Se o plano negar

A operadora que negar a autorização de cirurgia de miopia deve informar o motivo por escrito, em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifica a negativa (RN 623, art. 14), dentro do prazo de resposta. Ela também precisa avisar que você pode pedir reanálise à Ouvidoria, que tem em regra até sete dias úteis para responder. O guia plano negou procedimento mostra o passo a passo.

Se o caso não se encaixar na diretriz do Rol, a Lei 14.454/2022 ainda prevê que a operadora autorize tratamento prescrito pelo médico assistente quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias. O guia rol taxativo ou exemplificativo explica esse ponto.

Nada aqui substitui a avaliação do seu médico. A indicação do procedimento é decisão clínica, e o que a ANS define é a cobertura mínima do plano.