Plano ambulatorial: o que cobre e o que fica de fora

O que a ANS chama de ambulatorial

A ANS lista as segmentações assistenciais que um plano pode ter: ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia, hospitalar com obstetrícia, exclusivamente odontológico e o plano-referência, além de combinações entre elas. Cada segmentação tem uma lista de procedimentos de cobertura obrigatória no Rol, válida para contratos firmados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656.

A cobertura ambulatorial garante a prestação de serviços de saúde que compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais. A lei acrescenta a cobertura de consultas sem limite e de apoio diagnóstico, além dos tratamentos antineoplásicos orais domiciliares.

O limite de 12 horas na emergência

O ponto que mais surpreende é a emergência. A ANS explica que, no plano ambulatorial, os atendimentos de emergência ficam limitados até as primeiras 12 horas do atendimento. A realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar fica sob responsabilidade do beneficiário, mesmo que feita na mesma unidade e em menos de 12 horas.

Dito de outro jeito: você pode ser atendido num pronto atendimento, mas a internação não está no plano. Se ela for necessária, o custo é seu, a menos que o contrato tenha outra cobertura. Para os conceitos de urgência e emergência, veja o guia urgência e emergência.

O que fica de fora

Ficam fora, por definição de segmentação, a internação hospitalar e os procedimentos exclusivos dela. Também não há atenção ao parto, que é da cobertura hospitalar com obstetrícia. Planos ambulatoriais podem ser combinados com cobertura odontológica, mas a odontologia só está no plano se constar na segmentação.

A ANS também lembra que o plano contratado antes de 1999 e não adaptado segue o contrato. Para os contratos novos, as exceções legais do plano-referência estão no art. 10 da Lei 9.656. O guia de cobertura do plano de saúde mostra como a lista do Rol se relaciona com a lei.

Carência e preço

Os limites de carência são os da lei: 24 horas para urgência e emergência e 180 dias para os demais casos. Planos ambulatoriais costumam ter mensalidade menor que os hospitalares, mas esta página não compara preços, porque eles dependem de operadora, região, idade e rede. Compare propostas com a mesma segmentação e a mesma abrangência.

Quando vale trocar

Se você faz muitas consultas e exames e não tem risco prático de internação, o ambulatorial pode atender. Se há histórico familiar ou procedimento previsto que exija internação, considere o hospitalar, e lembre que a portabilidade de carências tem regras sobre cobertura não prevista na origem. Leia o guia de portabilidade antes de mudar.

Este guia explica a segmentação e não faz orientação médica. Decisões sobre tratamento são sempre com o seu médico.