Urgência e emergência no plano de saúde durante a carência

O que a lei chama de urgência e emergência

A Lei 9.656 define os dois casos no art. 35-C. Emergência é o que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Urgência é o que resulta de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. O mesmo artigo manda cobrir o atendimento nos dois casos e também no planejamento familiar.

O art. 12, V, c, trata da carência: quando o contrato fixa períodos de carência, o limite para urgência e emergência é de 24 horas. A ANS repete a regra na página sobre carência e lembra que são prazos máximos. Para o quadro completo dos outros prazos, veja o guia de carência do plano de saúde.

O que muda conforme o tipo de plano

A carência de 24 horas não quer dizer que, depois dela, o atendimento é ilimitado em qualquer plano. A Resolução CONSU 13, de 3 de novembro de 1998, diz que a cobertura de urgência e emergência varia conforme a segmentação do contrato. No plano ambulatorial, ela é limitada às primeiras 12 horas de atendimento. Se o médico precisar de um procedimento exclusivo da cobertura hospitalar, mesmo na mesma unidade e em menos de 12 horas, a cobertura cessa e a responsabilidade financeira passa ao contratante.

O plano hospitalar cobre os atendimentos que evoluem para internação, da admissão até a alta. Durante os períodos de carência, porém, a cobertura de emergência no plano hospitalar é a mesma do ambulatorial, e não garante internação. O plano-referência tem cobertura integral. A tabela acima reúne esses casos.

A ANS publica a CONSU 13 na sua base de legislação, com uma única alteração (a CONSU 15, de 1999), e a RN 566 ainda a cita ao tratar do atendimento de urgência. Já a página da ANS sobre carência resume só o limite de 24 horas e não menciona as 12 horas. A própria RN 566 cita a CONSU 13 e acrescenta que vale a norma que vier a substituí-la. Por isso, vale perguntar à operadora, por escrito, como a regra se aplica ao seu tipo de plano.

Gestante e parto

A lei chama de urgência na gestação a complicação no processo gestacional. A tabela da ANS sobre carência exclui do prazo de 300 dias, que vale para o parto a termo, os partos prematuros e os decorrentes de complicações no processo gestacional, e a lei define a complicação na gestação como urgência, com carência de até 24 horas. A página não diz qual prazo vale para o parto prematuro em si: pergunte à operadora por escrito. A CONSU 13 acrescenta que, em plano hospitalar sem obstetrícia, ou com obstetrícia ainda em carência, a necessidade de assistência hospitalar decorrente da gestação é coberta nas mesmas condições do plano ambulatorial.

Remoção, transporte e autorização prévia

Pela CONSU 13, art. 7º, quem tem plano ambulatorial tem direito à remoção depois do atendimento de urgência e emergência, quando o médico assistente caracterizar falta de recursos na unidade ou necessidade de internação. A operadora arca com a remoção para uma unidade do SUS com os recursos necessários, em ambulância com recursos para manter a vida. O paciente ou o responsável pode, por termo de responsabilidade, optar por outra unidade, e então a operadora fica desobrigada do ônus da remoção. Quando a remoção não é possível por risco de vida, o contratante e o prestador negociam entre si a responsabilidade financeira da continuidade.

A RN 566 trata de outra situação: a falta de prestador de urgência e emergência no município, nos vizinhos e na região de saúde. Nesse caso, dentro da área geográfica e de atuação do plano, a operadora deve garantir o transporte até um prestador apto e o retorno (art. 6º), sem necessidade de autorização prévia. O transporte se estende ao acompanhante de menor de 18 anos, de maior de 60, de pessoa com deficiência e de pessoa com necessidades especiais, esta com declaração médica (art. 9º). A CONSU 8 já veda autorização prévia que dificulte o atendimento de urgência ou emergência (art. 2º, V).

O que a operadora deve entregar

Pela RN 623, o protocolo vem como primeira ação em qualquer contato, e a solicitação de urgência e emergência deve ser respondida imediatamente. Se a operadora negar ou limitar a cobertura, a negativa precisa vir reduzida a termo, com o motivo e a cláusula ou o dispositivo legal, num formato que você possa imprimir ou baixar. Você também pode pedir a reanálise à ouvidoria, que informa um prazo ordinário de até 7 dias úteis. Com a negativa e os protocolos em mãos, a reclamação na ANS fica documentada.

O que fazer e o que a norma não diz

Guarde o relatório do atendimento, os horários e a declaração do médico. Se a operadora ou o prestador limitar a cobertura, peça o protocolo e a negativa por escrito. O caminho completo está em o plano negou o procedimento e em como reclamar na ANS.

A norma não diz se o seu caso é urgência ou emergência: a lei atribui a caracterização da emergência ao médico assistente. Também não diz quanto você pagaria se a cobertura cessar. Em contratos antigos, não adaptados à Lei 9.656, vale o que o contrato diz.