Plano de saúde cobre cirurgia bariátrica? O que diz o Rol

O que o Rol diz sobre a gastroplastia

No Anexo I do Rol, a cirurgia aparece como “Gastroplastia (cirurgia bariátrica) por videolaparoscopia ou via laparotômica (com diretriz de utilização)”, ligada à DUT 27, nos segmentos HCO, HSO e REF. Isso significa cobertura obrigatória em plano hospitalar, com ou sem obstetrícia, e no plano-referência, desde que a diretriz seja cumprida. A lista é atualizada por novas resoluções, e o arquivo lido hoje traz alterações até a RN 681/2026.

Como a diretriz decide

A DUT 27 exige um critério de idade, um critério clínico e nenhum impedimento. A idade é de mais de 18 anos, ou de 16 a 18 anos nas condições da tabela. O critério clínico combina o IMC, as comorbidades e o tempo de tratamento clínico prévio. Os impedimentos do Grupo III são condições em que a relação entre risco e benefício muda, como transtorno psiquiátrico não controlado ou doença cardiopulmonar grave e descompensada.

Quem monta essa avaliação é a equipe do paciente. A operadora deve analisar o pedido com base no relatório do médico assistente.

O que depende do contrato

A carência para internação e cirurgia tem teto de 180 dias na Lei 9.656. O contrato também define a abrangência e a rede. Se houver cobertura parcial temporária por doença preexistente declarada, o guia sobre CPT explica o que fica suspenso e por quanto tempo.

Como ler a diretriz na prática

A diretriz é uma combinação. Quem tem IMC de 40, por exemplo, está no segundo critério clínico, que exige também falha de tratamento clínico por ao menos 2 anos. Quem tem IMC acima de 50 está no terceiro critério, que não pede o tempo de tratamento. Em qualquer dos casos, é preciso ter a idade do Grupo I e nenhum impedimento do Grupo III. Por isso o relatório médico tem de tratar dos três grupos, e não só do IMC.

Se o plano negar

A operadora que negar a autorização de cirurgia bariátrica deve informar o motivo por escrito, em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifica a negativa (RN 623, art. 14), dentro do prazo de resposta. Ela também precisa avisar que você pode pedir reanálise à Ouvidoria, que tem em regra até sete dias úteis para responder. O guia plano negou procedimento mostra o passo a passo.

Se o caso não se encaixar na diretriz do Rol, a Lei 14.454/2022 ainda prevê que a operadora autorize tratamento prescrito pelo médico assistente quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias. O guia rol taxativo ou exemplificativo explica esse ponto.

Nada aqui substitui a avaliação do seu médico. A indicação do procedimento é decisão clínica, e o que a ANS define é a cobertura mínima do plano.