Cobertura parcial temporária (CPT): o que é e como funciona com doença preexistente

O que a CPT suspende e o que ela deixa de fora

A CPT é regulada pela RN 558, de 2022, que substituiu a antiga RN 162. A definição está no art. 2º: um período ininterrupto de até 24 meses, contado da contratação ou da adesão ao plano, em que a operadora pode suspender três tipos de cobertura: procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos. E só quando estiverem relacionados exclusivamente à doença ou lesão que você declarou.

Os procedimentos de alta complexidade estão listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (art. 6º, §4º). Ficam de fora da restrição, segundo o modelo da Carta de Orientação que a ANS anexou à norma, as consultas, as internações sem cirurgia e os exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que ligados à doença declarada, desde que cumpridas as carências do contrato.

Terminado o prazo de até 24 meses, a cobertura passa a ser integral, conforme a segmentação contratada (art. 7º, §1º). A Lei 9.656 reforça isso no art. 11: depois de 24 meses de vigência do contrato, é vedada a exclusão de cobertura de doenças e lesões preexistentes.

Doença preexistente e declaração de saúde

A RN 558 define doenças ou lesões preexistentes como aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ter no momento da contratação ou adesão (art. 2º, I). A ANS exemplifica as lesões com próteses, pinos, marcapasso e outros materiais implantados no corpo na contratação. Se um caso específico se enquadra ou não, esta página não responde. Quando a operadora alega omissão, a ANS julga em processo administrativo se havia conhecimento prévio da doença.

Você informa o que sabe na declaração de saúde, um formulário elaborado pela operadora. Ele deve fazer referência só a doenças ou lesões que você saiba ter na contratação, e a norma proíbe perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos (art. 10, parágrafo único). A operadora deve proteger essas informações e não pode passá-las a terceiros sem sua autorização expressa (art. 12).

Para preencher, você pode pedir a entrevista qualificada: uma orientação médica gratuita, dada por médico da rede da operadora (art. 5º, §1º). Se preferir um médico de fora, paga por ele (§2º). O objetivo é orientar o preenchimento e esclarecer os direitos de cobertura e as consequências de omitir informação (§3º). A operadora também não pode alegar omissão se ela mesma fez exame ou perícia em você para admitir você no plano (§4º).

Cobertura total, CPT ou agravo

Declarada a doença, a operadora escolhe entre três caminhos. Pode oferecer cobertura total, sem custo adicional. Se não oferecer, deve oferecer a CPT, que é obrigatória nesse caso. E pode oferecer o agravo como opção, mas sempre ao lado da CPT (art. 6º, §1º, e art. 15, §1º).

O agravo é um acréscimo na mensalidade para ter cobertura integral da doença declarada depois das carências. Ele é regido por um aditivo contratual, que deve trazer o percentual ou valor e o período de vigência (art. 7º, §2º).

Se a operadora não oferecer a CPT no momento da adesão, ela perde a possibilidade de alegar omissão e de aplicar CPT ou agravo depois (art. 6º, §2º). Nos contratos novos, o documento de identificação do beneficiário deve informar a existência da CPT e a data em que ela termina (art. 13).

Em quais contratos pode haver CPT

No plano individual ou familiar, o contrato pode ter agravo ou CPT, além de carências (RN 557, art. 4º). Nos coletivos por adesão, também (art. 18). No coletivo empresarial, a regra muda com o tamanho. Com 30 ou mais beneficiários, não pode haver agravo nem CPT se o pedido de ingresso é feito em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa (art. 7º). Com menos de 30, pode.

Há situações em que a norma impede a alegação de doença preexistente ou a aplicação de CPT. Uma é a do recém-nascido ou adotivo inscrito em até 30 dias, nos termos do art. 12, III, da Lei 9.656 (RN 558, art. 20). Outra é a substituição de plano da mesma operadora, na mesma segmentação e sem interrupção, quando o beneficiário permaneceu no anterior por mais de 24 meses (art. 14). Na portabilidade de carências, a RN 438 veda a declaração de saúde e a alegação de doença preexistente, exceto para coberturas que o plano de origem não tinha (art. 21). Quem já cumpriu CPT precisa de 3 anos de permanência para a primeira portabilidade (art. 3º, III, a). Veja portabilidade de carências.

Suspeita de omissão e processo administrativo na ANS

Se o beneficiário declarou que não tinha doença e a operadora suspeita que tinha, ela deve avisar você imediatamente, por escrito, no Termo de Comunicação ao Beneficiário, com prazo de no mínimo 10 dias para você se manifestar (RN 558, arts. 15 e 18, V). A ANS repete esse prazo de 10 dias na página sobre CPT. Nesse momento a operadora pode oferecer a CPT pelos meses que faltam para completar 24, oferecer o agravo ou pedir a abertura de processo administrativo na ANS.

Quem vai a julgamento é só a alegação de omissão, e só para eventos que possam gerar cirurgia, leito de alta tecnologia ou procedimento de alta complexidade (arts. 15, §2º, e 16, §2º). O pedido deve ser feito em até 24 meses da assinatura do contrato ou da adesão (art. 17). A ANS notifica o beneficiário, que tem 15 dias para se manifestar (art. 21). Cabe à operadora provar o conhecimento prévio da doença não declarada (art. 16, §4º; Lei 9.656, art. 11).

Enquanto a ANS não publicar o encerramento do processo, a norma proíbe, sob qualquer alegação, negar cobertura assistencial, suspender o plano ou rescindir o contrato, sob pena de sanção à operadora (art. 16, §3º). Se o julgamento final for favorável à operadora, só pode ser excluído o beneficiário que foi parte no processo (art. 28). Se você aceitar a CPT ou o agravo oferecido, a operadora não pode abrir processo sobre aquela doença (art. 16, §1º). Os efeitos para o seu caso dependem do julgamento. Para registrar uma reclamação, veja como reclamar na ANS.

O que a norma não diz

A RN 558 não traz lista de doenças preexistentes. O que vale é o que você sabia ter na contratação, e é isso que a declaração registra. Também não decide, por si, se uma doença determinada tem relação com um procedimento. Esse enquadramento aparece no caso concreto, com a operadora e, se houver processo, com a ANS.

Este guia não substitui a operadora, a ANS nem a orientação de um médico. Se você teve um procedimento negado, veja o que fazer quando o plano nega um procedimento e carência do plano de saúde.