Plano de saúde cobre vasectomia? O que diz o Rol

O que o Rol diz

A linha de esterilização masculina (vasectomia) no Anexo I tem diretriz de utilização, a DUT 12, e aparece nos segmentos HCO, HSO e REF. A cobertura obrigatória vale para plano hospitalar, com ou sem obstetrícia, e para o plano-referência, quando todos os critérios do Grupo I estão presentes e nenhum do Grupo II.

Critérios que a diretriz exige

O Grupo I reúne capacidade civil plena, idade (mais de 21 anos ou ao menos dois filhos vivos), prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação de vontade e a cirurgia, e um documento escrito e firmado, com as informações sobre riscos, efeitos colaterais, dificuldade de reversão e opções de contracepção reversíveis.

O Grupo II lista os impedimentos: manifestação de vontade em momento de alteração da capacidade de discernimento, como sob efeito de álcool ou drogas ou em estados emocionais alterados, e pessoas absolutamente incapazes, salvo autorização judicial.

O que mudou em 2023

O texto original pedia mais de 25 anos e o consentimento do cônjuge nos casos de casais. A RN 576/2023, em vigor desde 22 de março de 2023, passou o corte para 21 anos e excluiu o consentimento. Se você leu critérios mais antigos em outro lugar, vale conferir a data da fonte.

Carência e contrato

A carência máxima para cobertura hospitalar na Lei 9.656 é de 180 dias, e o contrato pode prever menos. O plano precisa ter a segmentação hospitalar ou referência, e a abrangência e a rede do seu produto continuam valendo.

Se o plano negar

A operadora que negar a autorização de vasectomia deve informar o motivo por escrito, em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifica a negativa (RN 623, art. 14), dentro do prazo de resposta. Ela também precisa avisar que você pode pedir reanálise à Ouvidoria, que tem em regra até sete dias úteis para responder. O guia plano negou procedimento mostra o passo a passo.

Se o caso não se encaixar na diretriz do Rol, a Lei 14.454/2022 ainda prevê que a operadora autorize tratamento prescrito pelo médico assistente quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias. O guia rol taxativo ou exemplificativo explica esse ponto.

Nada aqui substitui a avaliação do seu médico. A indicação do procedimento é decisão clínica, e o que a ANS define é a cobertura mínima do plano.