Reembolso do plano de saúde: o que a ANS diz

O que é reembolso

Segundo a ANS, reembolso é a restituição, pela operadora, das despesas com cuidados médicos, como consultas, exames e outras coberturas previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, realizadas pelo beneficiário junto a um prestador de serviços. Em termos simples: você pagou, apresentou o comprovante e a operadora devolve, nas regras do contrato e da norma.

Só o beneficiário ou o representante legal pode pedir. A ANS lembra que os dados do plano são sigilosos e intransferíveis e recomenda não compartilhá-los com ninguém.

O que apresentar

O contrato deve prever expressamente qual documento a operadora exige. A ANS recomenda a nota fiscal, e diz que o recibo do prestador também é comprovante, porque atesta que o pagamento foi feito e recebido. A operadora não pode exigir que o prestador esteja no CNES, só o registro no conselho profissional. Também não é sua tarefa checar o registro do estabelecimento no CNES.

A exigência de um documento para comprovar o pagamento não é, segundo a ANS, prática abusiva por si só, já que a operadora deve observar a LGPD ao lidar com dados dos beneficiários.

O prazo

A página de reembolso estabelece que a operadora deve concluir a análise e efetuar o pagamento em até 30 dias, contados da data da solicitação. A mesma página trata de urgência e emergência e fala em até 30 dias úteis após a entrega da documentação, enquanto a Lei 9.656, art. 12, VI, usa 30 dias após a entrega da documentação. Como as formulações diferem, peça o prazo por escrito e guarde as datas do protocolo.

Reembolso não pode variar de valor por prestador, e se o procedimento não consta no Rol, a operadora não é obrigada a reembolsar.

Quando o direito existe mesmo sem cláusula

Mesmo que o contrato não preveja reembolso, você tem direito quando não há profissional ou local disponível na cidade onde buscou atendimento e a operadora não garantiu o atendimento em outra localidade. Nesse caso, se pagou o atendimento, a operadora reembolsa o valor total, com transporte, se houver. Antes, contate a operadora para que indique profissional ou local.

A RN 566, art. 10, reforça: se a operadora descumprir as regras de garantia de atendimento e você pagar, ela deve reembolsar integralmente em até 30 dias, inclusive o transporte. Em urgência e emergência, se não for possível usar a rede, o reembolso é um direito independentemente do contrato. Veja urgência e emergência e mudança na rede credenciada.

Livre escolha de prestadores

Alguns contratos têm livre escolha. O reembolso vai até o limite previsto no contrato, e a operadora deve informar quais procedimentos entram e dar as informações para você calcular o valor. A tabela precisa ser de fácil acesso, e o valor não pode ser menor que o praticado na rede credenciada.

Se o reembolso atrasar ou for negado sem justificativa, siga o caminho do guia como reclamar na ANS. E para operadoras específicas, veja as páginas de reembolso em operadoras.