Hospital saiu do plano: o que a operadora precisa fazer

A regra está na lei

Desde a Lei 13.003, de 2014, o artigo 17 da Lei dos Planos de Saúde diz que, quando a operadora coloca um prestador na rede, assume o compromisso de mantê-lo durante o contrato. A troca é permitida, mas com duas condições: o substituto tem que ser equivalente e os consumidores precisam ser avisados com 30 dias de antecedência.

Para hospitais, as exigências são maiores. A operadora também tem que comunicar a ANS com 30 dias de antecedência, salvo em caso de fraude ou infração sanitária ou fiscal. Se a troca acontecer durante a sua internação, o hospital mantém você internado e a operadora paga as despesas até a alta. E reduzir a rede hospitalar, isto é, tirar um hospital sem pôr outro no lugar, depende de autorização expressa da ANS.

O que a RN 585 exige da operadora

A RN 585, de 2023, regulamentou a troca de hospitais. Depois de dois adiamentos, ela vale desde 31 de dezembro de 2024, já com as mudanças da RN 620.

A equivalência tem critério. Ela é medida pelo uso que os beneficiários fizeram do hospital nos últimos 12 meses em dez tipos de atendimento: psiquiátrico, obstétrico, pediátrico, clínico, cirúrgico, UTI neonatal, UTI pediátrica, UTI adulto e urgência adulto e pediátrica. O substituto precisa ser equivalente nesses serviços.

A localização também segue uma ordem: primeiro um hospital no mesmo município, depois em município vizinho e, por último, na mesma região de saúde. Se o hospital que saiu tinha um nível de qualificação, como acreditação, o substituto tem que respeitar esse nível.

Nem toda saída é definitiva. A RN 585 permite que a operadora suspenda temporariamente um hospital por até 180 dias sem pedir autorização à ANS. Isso não muda o que você tem direito a receber: a cobertura continua a mesma e os prazos máximos de atendimento seguem valendo durante a suspensão.

Se o hospital de sempre está suspenso e você precisa de uma internação eletiva, a operadora tem que indicar onde ela vai acontecer dentro do prazo. Peça essa indicação por escrito e anote o protocolo. Se a suspensão se prolongar, pergunte se a operadora formalizou a substituição ou a redução, porque aí entram as regras de aviso e de portabilidade descritas a seguir.

Como você deve ser avisado

A operadora tem que publicar a mudança no portal dela pelo menos 30 dias antes, e a informação fica disponível por 180 dias. Também precisa mandar comunicação individual ao titular sobre substituições, reduções e retiradas de urgência e emergência no município onde ele mora. O aviso pode chegar por e-mail, SMS, aplicativo, ligação gravada, carta com aviso de recebimento ou preposto. No plano coletivo, pode ir pela empresa ou entidade contratante, desde que haja comprovação de que você ficou sabendo.

Esse aviso individual também tem que informar o seu direito à portabilidade e o prazo para usá-la.

O prazo de 30 dias tem exceções: fraude, infração sanitária ou fiscal, encerramento das atividades do hospital, rescisão com uma operadora intermediária e impossibilidade comprovada de avisar antes.

Portabilidade por descredenciamento

Quando um hospital é descredenciado, por substituição ou redução, ou quando ele deixa de oferecer urgência e emergência pelo plano no seu município de residência ou de contratação, você pode fazer portabilidade de carências em até 180 dias, contados do descredenciamento.

Nesse caso, a operadora de destino não pode exigir o prazo mínimo de permanência no plano nem a compatibilidade de faixa de preço, que são requisitos da portabilidade comum. A regra foi incluída na RN 438 pela RN 585 (art. 8º-A). Ela não vale para planos antigos não adaptados à lei, e quem tem menos de 300 dias de plano ou cumpre cobertura parcial temporária segue regras próprias.

Clínicas, laboratórios e consultórios

A RN 585 trata de hospitais. Para os outros prestadores, vale o artigo 17 da lei: substituição por um equivalente, com aviso aos consumidores. Segundo a ANS, a operadora não precisa avisar a agência antes, mas tem que comunicar os beneficiários e atualizar a rede, buscando o substituto no mesmo município e, se não houver, em município vizinho ou na região.

Se a rede encolheu e você não consegue marcar consulta ou exame, as regras de prazos máximos de atendimento continuam valendo. A operadora tem que oferecer atendimento dentro do prazo, mesmo fora da rede, quando não houver prestador disponível.

Como conferir e reclamar

Comece pelo portal ou aplicativo da operadora e procure a área de alterações da rede. Se não achar, ligue e peça, logo no início, o número de protocolo. Pergunte qual hospital substituiu o anterior e peça a resposta por escrito. Os canais oficiais estão nas páginas das operadoras.

Se a operadora não avisou, não indicou substituto ou a resposta não chegou, reclame primeiro a ela. Sem solução, registre a queixa no Disque ANS (0800 701 9656) ou pelo formulário da agência, informando o protocolo. O passo a passo para reclamar na ANS mostra cada canal.