Prazos máximos de atendimento do plano de saúde

RN 566, a norma dos prazos

Os prazos estão na RN 566, de 2022, em vigor desde 1º de fevereiro de 2023. Ela substituiu a RN 259, de 2011, que muita página ainda cita. Os números da tabela deste guia seguem o texto consolidado da ANS, que já inclui as alterações feitas depois da publicação.

Todos os prazos contam da data em que você faz o pedido até a realização do atendimento. Não basta a operadora “autorizar” dentro do prazo: a consulta, o exame ou a internação têm que acontecer até ali.

Duas condições valem para tudo. Primeiro, os prazos só se aplicam depois de cumprida a carência do contrato. Segundo, eles se referem à rede da operadora como um todo. A norma diz que a obrigação é dar acesso a qualquer prestador habilitado da rede no município, “não necessariamente” a um específico.

Alguns detalhes da tabela que confundem:

• exames e atendimentos em hospital-dia que sejam de alta complexidade seguem o prazo do PAC, de 21 dias úteis;
• o prazo do retorno fica a critério do profissional;
• qualquer método contraceptivo segue os prazos da tabela e não pode passar de 30 dias corridos, regra incluída pela RN 595, de 2023.

Quando a rede existe, mas não tem vaga

Há clínicas credenciadas na sua cidade, mas nenhuma atende dentro do prazo. A RN 566 chama isso de indisponibilidade. A operadora tem que oferecer o atendimento por um destes caminhos:

1. um prestador fora da rede, no mesmo município;
2. um prestador, da rede ou não, num município limítrofe.

Quando usa alguém de fora da rede, quem paga o prestador é a operadora, por acordo com ele. Se não houver ninguém em nenhum desses lugares, ela deve oferecer transporte de ida e volta até um prestador que possa atender. Em urgência e emergência, isso vale sem autorização prévia.

Quando não existe prestador no seu município

Outra situação é a inexistência: não há prestador que ofereça aquele serviço na sua cidade. Aí a operadora deve garantir o atendimento num município limítrofe ou na região de saúde. Nessas duas hipóteses ela não é obrigada a pagar o transporte. O transporte de ida e volta só entra se também não houver prestador nesses locais.

Em urgência e emergência sem prestador no município, nos limítrofes e na região de saúde, a operadora deve garantir o transporte até um serviço apto e o retorno, também sem autorização prévia.

O meio de transporte é escolhido pela operadora, de acordo com a sua condição de saúde. O direito se estende a um acompanhante quando o paciente tem menos de 18 anos, mais de 60, tem deficiência ou necessidades especiais (neste caso, com declaração médica).

Pagou do bolso: reembolso integral em 30 dias

Se a operadora descumpriu essas obrigações e você pagou o atendimento ou o transporte, o reembolso é integral, em até 30 dias contados do pedido. A coparticipação prevista no seu contrato pode ser descontada. Em planos com livre escolha de prestadores, valem os limites de reembolso do contrato, mas, se não houver tabela ou cláusula definindo esses limites, o reembolso volta a ser integral.

Guarde nota fiscal ou recibo, o pedido médico e o protocolo em que você avisou a operadora da falta de vaga. Sem o protocolo, fica difícil provar que ela teve a chance de resolver.

O que a operadora não pode fazer

A autorização prévia não serve de desculpa. Quando o procedimento depende de autorização, a RN 566 diz que ela deve ser emitida de um jeito que permita cumprir o prazo. Se a análise interna demora tanto que o exame só cabe depois do limite, o prazo foi descumprido do mesmo jeito.

A operadora também não escapa porque um hospital fechou temporariamente. A norma sobre mudanças na rede hospitalar permite suspender um hospital por até 180 dias sem pedir autorização à ANS, mas a cobertura e os prazos da RN 566 continuam valendo nesse período.

Descumprir os prazos tem consequência para a empresa. A RN 566 prevê sanções e, quando o descumprimento é reiterado, a ANS pode suspender a venda de planos da operadora ou instaurar direção técnica. Isso não resolve o seu caso, mas mostra por que vale registrar cada descumprimento.

O protocolo é o que faz o prazo valer

A RN 566 manda a operadora fornecer um número de protocolo para efeito desses prazos. E, desde julho de 2025, a RN 623 obriga qualquer atendimento a começar pela informação do protocolo. São regras que se somam: a RN 623 trata de quanto tempo a operadora tem para responder ao seu pedido; a RN 566 trata de quanto tempo ela tem para o atendimento acontecer. Os detalhes estão no guia sobre protocolo e prazo de resposta.

O caminho que a ANS indica é este: tente a rede, acione a operadora se não conseguir dentro do prazo, peça o protocolo e anote a data. Se não houver solução no prazo, reclame à ANS informando o protocolo e a data. Se o problema começou depois que um hospital ou clínica saiu da rede, leia também o guia sobre mudança na rede credenciada.