Aumento do plano de saúde: como saber se o reajuste está certo

Por onde começar: o tipo de contrato

Quase toda dúvida sobre aumento se resolve depois de uma pergunta: quem assinou o contrato com a operadora. Se foi você, o plano é individual ou familiar. Se foi a sua empresa, um sindicato, uma associação ou um empresário individual, é coletivo. A diferença muda tudo, porque o teto anual da ANS só vale para o primeiro tipo. O guia plano individual, empresarial ou por adesão mostra onde achar essa informação.

Reajuste anual ou faixa etária

A mensalidade pode subir por motivos diferentes, e cada um tem a sua data. O reajuste anual por variação de custos incide a partir do mês de aniversário do contrato. A mudança de faixa etária só pode incidir quando você completa a idade-limite e no mês seguinte ao do seu aniversário (RN 563, art. 4º). A RN 565 também deixa fora do conceito de reajuste as variações por migração e por adaptação do contrato à Lei 9.656 (art. 45).

Por isso vale comparar a data do aumento com duas datas: a do aniversário do contrato e a do seu próprio aniversário. Se o boleto subiu num mês que não é nenhum dos dois, a operadora precisa explicar o motivo.

No contrato firmado a partir de 2004, a faixa etária segue as 10 faixas da RN 563, e os percentuais têm de constar do contrato. O guia sobre reajuste por faixa etária traz a lista e os limites. Pela Lei 9.656 (art. 15, parágrafo único), a variação por faixa etária é proibida para quem tem mais de 60 anos e está há mais de 10 anos no plano. Contratos de 1999 a 2003 seguem a Resolução CONSU 6, de 1998, e os anteriores à Lei 9.656 e não adaptados seguem o que está escrito no contrato (RN 563, art. 6º).

O que conferir no plano individual ou familiar

O reajuste depende de autorização prévia da ANS (RN 565, art. 3º), e o percentual máximo é o do ciclo do seu aniversário de contrato. Quem tem contrato anterior a 1999 e nunca adaptado segue o que está no contrato; se a cláusula de reajuste não for clara, vale o limite autorizado pela ANS ou o previsto em termo de compromisso da operadora (art. 12). Veja o número na tabela do teto por ano. O boleto do mês deve mostrar o percentual autorizado, o número do ofício da ANS, o nome, o código e o registro do plano e o mês previsto para o próximo reajuste (art. 10).

Se a operadora aplicou o reajuste com atraso, a cobrança retroativa tem regra: até 2 meses de atraso, a diferença pode ser cobrada, diluída pelo mesmo número de meses; acima disso, não há retroativo, exceto no caso do índice publicado no Diário Oficial depois de maio (art. 9º). O valor retroativo deve aparecer separado no boleto (art. 10, parágrafo único).

Coparticipação e franquia não podem subir acima do percentual autorizado para a mensalidade (art. 8º, parágrafo único). Se elas mudaram, coparticipação e franquia explica o que checar.

O que conferir no plano coletivo

Aqui não há teto. A conferência é de procedimento: se passaram 12 meses do último reajuste (RN 565, art. 24), se o reajuste veio no aniversário do contrato (art. 25), se o boleto traz percentual, data e aviso de comunicação à ANS (art. 32) e, em contrato com menos de 30 beneficiários, se o percentual é o que a operadora divulgou para o agrupamento. Tudo isso está em reajuste do plano empresarial.

Se o plano é por adesão, com administradora de benefícios, o pedido de explicação pode ir tanto à operadora quanto à administradora. A página da ANS informa que ambas têm até 10 dias para fornecer a memória de cálculo depois do reajuste.

O que pedir por escrito

Peça pelo canal que gerar protocolo e liste o que quer receber:

• o percentual aplicado e a data a partir da qual vale;
• a cláusula do contrato ou a norma em que o aumento se apoia;
• no individual, o número do ofício da ANS; no coletivo, a memória de cálculo e a metodologia;
• no aumento por idade, a tabela de faixas etárias do contrato;
• se houver retroativo, o valor total, o número de parcelas e o período cobrado.

Pela RN 623, dúvidas sobre mensalidade e reajuste são solicitações não assistenciais, com resposta em até sete dias úteis a partir do registro (arts. 2º e 11). A ferramenta prazo de resposta da operadora calcula a data-limite.

Se a resposta não vier ou não explicar

Com o protocolo, a cópia dos boletos e a resposta (ou a falta dela), o caminho é a reclamação na ANS. O passo a passo está em como reclamar na ANS. Este roteiro mostra o que a norma permite verificar, mas só a operadora e a ANS podem dizer se o seu caso específico está correto.