Quem pode ser dependente no plano de saúde empresarial?

O que a norma diz sobre quem entra

Quem define as classes de plano e o modo de contratar é a RN 557, de 2022, que substituiu a antiga RN 195. Ela trata de dependentes de forma diferente em cada tipo de contrato.

No plano coletivo empresarial, o artigo 5º diz que, além dos empregados e servidores, o vínculo com a empresa pode abranger o grupo familiar deles: até o 3º grau de parentesco consanguíneo, até o 2º grau por afinidade, cônjuge ou companheiro. Isso vale também para o grupo familiar de sócios, administradores, estagiários e dos demais vínculos que o contrato aceitar. Duas condições aparecem no texto: a inclusão precisa estar prevista no contrato e depende de o titular participar do plano.

No coletivo por adesão, aquele contratado por sindicato, conselho de classe ou associação profissional, o artigo 15 repete os mesmos graus e as mesmas condições. No plano individual ou familiar, a norma só diz que ele é de livre adesão, com ou sem grupo familiar (art. 3º). Ela não lista os parentes que podem entrar. Nesse caso, a cláusula do seu contrato é a referência.

Como contar o grau de parentesco

O Código Civil conta o grau pelo número de gerações (art. 1.594). Os pais e os filhos estão no 1º grau. Irmãos, avós e netos estão no 2º. Tios, sobrinhos, bisavós e bisnetos chegam ao 3º.

O parentesco por afinidade é o que você tem com os parentes do seu cônjuge ou companheiro, e o Código Civil limita esse vínculo a ascendentes, descendentes e irmãos dele (art. 1.595, §1º). Sogros e enteados são de 1º grau. Cunhados e avós do cônjuge são de 2º.

Isso explica por que o filho do seu cônjuge, o enteado, está dentro do teto, e por que um primo não está: primos são parentes de 4º grau na linha colateral, acima do limite da RN 557 para o coletivo comum. Já nas operadoras de autogestão, a ANS informa que o grupo familiar do plano coletivo empresarial pode ir até o 4º grau consanguíneo e incluir criança ou adolescente sob guarda ou tutela e curatelado.

A norma menciona “cônjuge ou companheiro” sem detalhar os documentos que provam a união. Pergunte à operadora ou ao RH o que ela aceita.

Recém-nascido e adotado

A Lei 9.656 trata dessa inclusão no artigo 12, inciso III. A alínea “b” assegura a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, sem carência, desde que o pedido ocorra em até 30 dias do nascimento ou da adoção. A alínea “a” cobre o recém-nascido nos primeiros 30 dias depois do parto, inclusive quando ele é filho de um dependente. O texto da lei vem sob a condição “quando incluir atendimento obstétrico”, e por isso vale conferir a segmentação do seu plano.

Perdido o prazo, o bebê entra como qualquer outro dependente e pode ter as carências do contrato. Quem entra dentro do prazo também não pode ser alvo de alegação de doença preexistente nem de cobertura parcial temporária ou agravo, segundo o art. 20 da RN 558. Para os detalhes, veja cobertura parcial temporária.

Quando o titular sai ou morre

O que acontece com os dependentes depende do tipo de contrato.

No plano familiar, a extinção do vínculo do titular não extingue o contrato. Os dependentes já inscritos mantêm as mesmas condições e assumem as obrigações (RN 557, art. 3º, §1º). A exceção é a rescisão por fraude ou por falta de pagamento (§2º). A RN 561 repete isso no art. 15, inciso V, entre as informações que a operadora deve dar a quem pede o cancelamento.

No plano coletivo, a mesma RN 561 diz, no art. 15, inciso VI, que a exclusão do titular segue as regras do contrato quanto a manter ou não os dependentes. Há uma exceção na lei: se o titular é ex-empregado mantido pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, a morte dele não encerra o direito dos dependentes cobertos (art. 30, §3º; RN 488, art. 8º). Veja plano após demissão ou aposentadoria.

Se o dependente ficar sem plano, a portabilidade de carências é possível em até 60 dias da ciência da perda do vínculo, sem exigir tempo mínimo nem faixa de preço (RN 438, art. 8º). Está explicada em portabilidade de carências.

Como excluir um dependente

No coletivo empresarial, o titular pede a exclusão dele ou do dependente à empresa contratante, por qualquer meio. A empresa tem 30 dias para avisar a operadora. Se não o fizer, o titular pode pedir direto à operadora, e a exclusão vale a partir da ciência dela (RN 561, art. 7º). No coletivo por adesão, o pedido pode ir à entidade contratante, à administradora de benefícios ou à operadora (art. 11).

Ao receber o pedido, a operadora deve informar, de forma clara, que um novo plano pode trazer carências novas, perda da portabilidade, nova declaração de saúde e fim de eventual remissão (art. 15). Depois do comprovante de recebimento, ela tem 10 dias úteis para enviar o comprovante do desligamento (art. 18). A RN 561 trata da exclusão de dependente nos coletivos. No individual, ela fala do cancelamento do contrato pelo titular.

O que a norma não diz

Algumas dúvidas frequentes não têm resposta na RN 557 nem na Lei 9.656.

Uma é a idade-limite do filho. Nenhuma das duas fixa idade máxima. O que a ANS afirma, na página sobre planos coletivos, é que os familiares participam como dependentes conforme o contrato.

Outra é a lista de documentos para provar o vínculo. A norma não traz, e cada operadora pode pedir o que o contrato e a prática dela indicarem.

E há o preço do dependente. O valor depende do contrato e da faixa etária de cada pessoa. A RN 557 diz que não pode haver diferença de preço entre quem entra depois e quem já estava no contrato (art. 27). Para entender o aumento por idade, veja reajuste por faixa etária.

Este guia não substitui a operadora nem a ANS. Se a empresa ou a operadora recusar a inclusão de alguém que está dentro das regras acima, peça a resposta por escrito, anote o protocolo e reclame na ANS.