O plano de saúde negou o medicamento: o que a regra diz e o que fazer

A regra olha para onde o medicamento é usado

Na saúde suplementar, a pergunta “o plano cobre esse remédio?” não tem resposta única. A ANS, no Parecer Técnico 20/2024, de 30 de agosto de 2024, separa os casos pelo lugar em que o medicamento é usado. Medicamento para tratamento domiciliar é o que o médico assistente prescreve para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde. O remédio dado durante uma internação, ou necessário a um procedimento do Rol, tem outra regra.

Este guia fala de regra, não de produto. Ele não diz se algum medicamento, por nome, tem cobertura.

O que a Lei 9.656 diz

O art. 10, VI, deixa de fora da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com ressalva das alíneas c do inciso I e g do inciso II do art. 12. Essas alíneas tratam dos tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo os medicamentos para controlar efeitos adversos e adjuvantes. A cobertura é obrigatória conforme a prescrição médica, desde que o medicamento esteja registrado no órgão federal de vigilância sanitária (a Anvisa) com uso terapêutico aprovado para essa finalidade (art. 10, §6º). A lei fala em fornecimento em até 10 dias após a prescrição, pela rede da operadora, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, com possibilidade de fracionamento por ciclo e comprovação de que o paciente recebeu orientação sobre uso, conservação e descarte (art. 12, §5º). A tabela de prazos da ANS fala em 10 dias úteis para esse fornecimento.

Durante a internação hospitalar, a lei obriga a cobertura de exames complementares, medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme a prescrição do médico assistente (art. 12, II, d). Se a internação domiciliar entra no lugar da hospitalar, o parecer da ANS diz que os medicamentos usados nela seguem as exigências da Anvisa e do art. 12.

Fora desses casos, a ANS lembra que a operadora pode ter previsto outros medicamentos no contrato ou em aditivo. E o art. 10, V, permite excluir o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados. Segundo a RN 465, são os produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Anvisa.

O que a Lei 14.454/2022 diz

A Lei 14.454 alterou o art. 10 da Lei 9.656, e dois de seus parágrafos interessam aqui. O §12 diz que o Rol é a referência básica para os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os adaptados. O §13 diz que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou dentista assistente que não esteja no Rol, a cobertura deve ser autorizada se existir comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou se houver recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, aprovada também para os seus nacionais.

A lei não nomeia medicamentos nem decide casos. Se um item específico atende a esses critérios é uma análise que a operadora faz ao responder, e que você pode contestar pela reanálise e, depois, pela ANS. O guia sobre o Rol da ANS detalha esses critérios.

Se a operadora negar

Pela RN 623, a solicitação de cobertura precisa ter sido emitida por profissional de saúde habilitado, e o protocolo deve ser dado no início do atendimento. A resposta tem prazo: imediata em urgência e emergência, até 5 dias úteis nos demais casos que não tenham resposta na hora, e até 10 dias úteis para alta complexidade ou internação eletiva. Se for negativa, a operadora deve reduzi-la a termo, com o motivo detalhado, em linguagem clara, e a cláusula do contrato ou o dispositivo legal (art. 14). Isso vale mesmo que você não peça, e o documento precisa poder ser impresso ou baixado.

Depois, você pode pedir a reanálise à ouvidoria, que informa um prazo ordinário de até 7 dias úteis, e registrar a reclamação na ANS. O passo a passo está em o plano negou o procedimento, protocolo e prazo de resposta da operadora e como reclamar na ANS.

O que levar e o que perguntar

Leve a prescrição do médico assistente e pergunte, em ordem: o remédio é para uso em casa, na internação ou dentro de um procedimento? É um antineoplásico oral? O contrato ou um aditivo trata de medicamentos? Qual é o protocolo e a data do pedido? Se a resposta for negativa, qual cláusula ou dispositivo legal ela cita? Guarde tudo por escrito. A RN 465 também prevê que os medicamentos necessários à realização de um procedimento do Rol, com indicação na bula perante a Anvisa, estão incluídos na cobertura desse procedimento.

O que a norma não diz

A regra pública não diz se um remédio específico será autorizado, não define dose nem tempo de uso e não faz avaliação clínica. Também não afirma que algum medicamento tem ou não cobertura: isso depende da prescrição, do contrato, do tipo de plano e da análise da operadora. Para a cobertura em geral, veja o que o plano de saúde precisa cobrir. Para o cuidado em casa, veja home care no plano de saúde.