Home care no plano de saúde: como funciona pela regra da ANS

Atenção domiciliar e internação domiciliar são coisas diferentes

“Home care” é o nome que as pessoas usam. A norma da ANS trabalha com dois termos. Atenção domiciliar é o termo geral: ações de promoção da saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação feitas em casa. Internação domiciliar é o conjunto de atividades em casa com atenção em tempo integral a quem tem quadro clínico mais complexo e precisa de tecnologia especializada. As duas definições estão no art. 4º da RN 465/2021, a norma do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

A diferença importa porque as regras mudam de um para o outro. Antes de pedir qualquer coisa, vale saber qual dos dois o médico assistente indicou.

O que a lei e o Rol dizem

No Parecer Técnico 05/2024, de 30 de agosto de 2024, a ANS esclarece que a Lei 9.656 não inclui a atenção domiciliar entre as coberturas obrigatórias na saúde suplementar. A exceção citada é o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, que o art. 10-B da lei manda fornecer para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, sem limite de prazo, valor ou quantidade. O Rol, por sua vez, não assegura atenção domiciliar além dos procedimentos que lista de forma expressa.

Isso não proíbe a cobertura. A operadora pode oferecer mais do que o Rol, por iniciativa própria ou por cláusula do contrato. E, quando a atenção domiciliar não entra no lugar de uma internação hospitalar, a RN 465 manda seguir a previsão do contrato ou a negociação entre as partes. Na prática, a cláusula do contrato e qualquer aditivo são o ponto de partida.

Nos planos contratados até 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à lei, a cobertura só é obrigatória se o contrato previr.

O que não está no Rol pode ter outro caminho: o art. 10, §13, da Lei 9.656 (redação da Lei 14.454/2022) manda autorizar tratamento prescrito por médico ou dentista assistente que preencha os critérios de evidência científica ou de recomendação que a lei lista. Este guia não diz se isso vale para o seu pedido de home care. O guia sobre o Rol da ANS explica esses critérios.

Quando a internação domiciliar entra no lugar da hospitalar

Aqui a regra é outra. Se a operadora oferecer a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão no contrato, ela deve obedecer às normas vigentes da Anvisa e às alíneas c, d, e e g do inciso II do art. 12 da Lei 9.656. São os itens que a lei lista para a internação hospitalar, como honorários médicos, serviços de enfermagem, exames, medicamentos e taxas.

Quem indica a substituição é o médico assistente. Segundo a ANS, só ele pode determinar se há indicação de internação domiciliar no lugar da hospitalar. Se a operadora não concordar em oferecer o serviço e o contrato não previr, o beneficiário permanece internado no hospital até a alta médica.

O que perguntar e o que pedir por escrito

Algumas perguntas ajudam a evitar idas e vindas:

• O contrato ou algum aditivo prevê atenção ou internação domiciliar? Em quais condições?
• O pedido do médico é de internação domiciliar no lugar de uma internação no hospital, ou de atenção domiciliar sem relação com internação?
• Qual é o número do protocolo e a data do pedido?
• Se a resposta for negativa, qual é o motivo e qual cláusula ou dispositivo legal a justifica?

O protocolo e a negativa escrita seguem a RN 623, detalhada na próxima seção. Depois da negativa, você pode pedir a reanálise à ouvidoria. Os prazos de resposta estão no guia sobre protocolo e prazo de resposta da operadora, e o caminho completo da negativa está em o plano negou o procedimento.

O que a operadora deve entregar

Pela RN 623, em qualquer canal, a operadora tem que dar o número de protocolo como primeira ação, em formato que traz o registro dela na ANS, a data e um sequencial. Ela guarda a gravação de telefone por 90 dias e os demais registros do atendimento por dois anos, e deve fornecer os dados do atendimento, sem custo, em até 72 horas do pedido, desde que feito dentro desses prazos de guarda. A solicitação de cobertura assistencial tem que ter sido emitida por profissional de saúde habilitado, e o prestador pode apresentá-la à operadora em seu nome. Peça os registros quando a conversa for longa ou o pedido ficar sem resposta: eles são a prova do que foi dito e de quando.

O que a norma não diz

A regra pública não diz quem tem direito ao home care, quantas horas de enfermagem seriam devidas, por quanto tempo o serviço duraria nem se o seu pedido será autorizado. Essas respostas dependem do contrato, da indicação do médico assistente e da análise da operadora. O guia também não opina sobre o tratamento: a indicação clínica é do médico.

Para remédio de uso em casa, a regra tem outro capítulo. Veja medicamentos no plano de saúde. Para a cobertura em geral, veja o que o plano de saúde precisa cobrir. Se a operadora não resolver, a reclamação segue na ANS, como explica o guia sobre como reclamar.