Plano coletivo por adesão: quem pode contratar, carência e como cancelar

Quem pode contratar e quem pode entrar

A ANS chama de coletivo por adesão o plano que cobre pessoas com vínculo com uma entidade de caráter profissional, classista ou setorial. A RN 557 lista seis tipos de entidade (art. 15): conselhos profissionais e entidades de classe em que o registro é necessário para exercer a profissão; sindicatos, centrais sindicais e suas federações e confederações; associações profissionais legalmente constituídas; cooperativas de categorias ou classes de profissões regulamentadas; caixas de assistência e fundações de direito privado; e entidades das Leis 7.395 e 7.398, de 1985.

Associações profissionais, cooperativas, caixas, fundações e as entidades das duas leis de 1985 só podem contratar se tiverem pelo menos um ano de constituição (art. 16). Conselhos, entidades de classe com registro obrigatório e sindicatos ficam de fora dessa exigência.

O grupo familiar do titular, até o 3º grau de parentesco consanguíneo e o 2º por afinidade, mais cônjuge ou companheiro, pode aderir se o contrato previr, e a entrada depende da participação do titular (art. 15, §§ 1º e 2º). Quem confere a legitimidade da entidade e a elegibilidade de cada pessoa é a operadora, e também a administradora de benefícios quando ela é coestipulante (§§ 3º e 4º).

A norma ainda proíbe exigências além das necessárias para entrar na entidade (art. 22). Não pode haver, por exemplo, seleção de risco para decidir quem entra.

A administradora de benefícios

Muitos planos por adesão passam por uma administradora de benefícios, regulada pela RN 515. Ela pode reunir entidades, contratar o plano como estipulante, oferecer o plano aos associados ou dar apoio técnico, como a negociação do reajuste, os mecanismos de regulação e as mudanças na rede (art. 2º). Também pode cuidar de movimentação cadastral, conferência de faturas e cobrança ao beneficiário por delegação (parágrafo único).

Há limites claros: a administradora não pode ter rede própria, credenciada ou referenciada (art. 8º), não pode atuar como representante da operadora nem executar atividades típicas da operação de planos (art. 3º) e não pode restringir a participação por seleção de risco nem impor barreiras assistenciais (art. 7º).

Para saber se a empresa que aparece no seu boleto está registrada, a ANS mantém uma consulta pública de administradoras de benefícios, indicada na página sobre planos coletivos. A ANS explica que o nome da administradora aparece no boleto e o da operadora, no cartão do plano.

Carência, cobertura parcial e a janela de 30 dias

No plano por adesão, a carência não pode ser exigida de quem ingressa em até 30 dias da celebração do contrato coletivo (RN 557, art. 17). A cada aniversário do contrato abre-se nova janela: quem se vinculou à entidade depois da primeira janela pode entrar sem carência se a proposta de adesão for formalizada em até 30 dias da data de aniversário (§ 1º). Depois dessas janelas, a operadora pode exigir carência, limitada aos prazos da lei (§ 2º). Quando o contrato é feito por meio de administradora como coestipulante, a data de celebração é a do ingresso da entidade no contrato da administradora (§ 3º).

Ao contrário do empresarial com 30 ou mais vidas, o plano por adesão pode ter cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária para doença ou lesão preexistente (art. 18). Veja carência do plano de saúde para os prazos da lei.

Cobrança e atraso no pagamento

A entidade contratante é quem paga a operadora, e a operadora não pode cobrar diretamente dos beneficiários, salvo as de autogestão (RN 557, arts. 19 e 20). O contrato deve ter cláusula específica sobre inadimplemento dos beneficiários, com condições e prazo de pagamento (art. 21). Na prática, o boleto costuma chegar da entidade ou da administradora, que pode cobrar por delegação.

Para o beneficiário que paga direto à operadora ou à administradora, vale a RN 593: a administradora que cobra é responsável pela notificação por inadimplência (art. 3º, VI), e a RN 557 permite à operadora excluir o beneficiário inadimplente que paga direto a ela (art. 24, IV, incluído pela RN 617), sempre depois da notificação exigida pela RN 593. Se quem paga a operadora é a entidade, as regras de rescisão por falta de pagamento ficam no contrato. O guia atraso no pagamento do plano detalha os prazos.

Cancelamento e exclusão

O titular pode pedir a exclusão, a dele ou a de um dependente, à entidade, à administradora ou à operadora (RN 561, art. 11). Pedidos feitos à administradora ou à operadora podem usar qualquer das formas do art. 4º (presencial, telefone ou internet) e têm efeito imediato. A administradora deve ainda oferecer o pedido pelo seu site (§ 4º). Se o pedido for feito à entidade, ela o encaminha à operadora, e o efeito vale a partir da ciência desta (§§ 1º e 2º).

No ato do pedido, a operadora ou administradora deve avisar que um novo plano pode trazer novas carências, perda da portabilidade, nova declaração de saúde e perda de eventual remissão, e que as despesas depois do pedido correm por conta do beneficiário (art. 15). O comprovante do efetivo desligamento deve chegar em até 10 dias úteis (art. 18), e a exclusão independe de estar em dia com as mensalidades (art. 21). Dependentes seguem as regras do contrato (art. 15, VI).

Cancelar o contrato inteiro é outra história. A ANS informa que a rescisão do contrato coletivo depende das condições previstas nele, e que, havendo beneficiário internado, a operadora deve custear o atendimento até a alta.

O reajuste e o que a norma não diz

O reajuste do plano por adesão segue a RN 565: sem teto da ANS, com periodicidade mínima de 12 meses (RN 557, art. 25) e, em contrato com menos de 30 beneficiários, percentual único do agrupamento da operadora. A administradora costuma negociar o índice em nome da entidade. Veja o passo a passo em reajuste do plano coletivo.

A norma não diz qual plano escolher, não fixa preço e não garante que um plano por adesão saia mais barato que outros tipos. Também não substitui a leitura do seu contrato. Para saber como os três tipos se comparam, veja individual, empresarial ou por adesão. Este guia não substitui a operadora nem a ANS.