Plano de saúde e autismo (TEA): o que a regra da ANS diz sobre as terapias

O que a norma da ANS diz

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (RN 465/2021) lista o que os planos regulamentados são obrigados a cobrir. Para o autismo, a ANS usa o termo mais amplo da norma, transtornos globais do desenvolvimento, que na classificação internacional de doenças corresponde à CID F84. As regras estão reunidas no Parecer Técnico 39 da ANS, de 30 de agosto de 2024, que é a base deste guia.

O Rol cobre consultas e sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta. Pelo parecer, essas consultas e sessões têm cobertura obrigatória em número ilimitado, uma vez indicadas pelo profissional assistente. Tudo respeita a segmentação contratada, o prazo de carência e, quando houver, a cobertura parcial temporária.

O fim do limite de sessões

O texto original da RN 465, de 2021, fixava números mínimos de sessões por ano de contrato para vários diagnósticos. Três normas mudaram isso, na ordem da tabela acima. A RN 469 deu sessões ilimitadas ao autismo. A RN 541 revogou as diretrizes de utilização dessas consultas e sessões, e, segundo a ANS, o Rol passou a assegurar a assistência multidisciplinar, qualquer que seja a condição de saúde do beneficiário, em número ilimitado. Os limites anuais que o texto original do Rol fixava para esses profissionais deixaram de existir com a revogação das diretrizes.

Quem escolhe o método ou a técnica

A RN 539 incluiu o §4º no art. 6º da RN 465. Para os transtornos da CID F84, a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicada pelo médico assistente. O parecer explica que o “método ou técnica” é qualquer técnica, método, terapia, abordagem ou manejo usado na prática clínica pelo profissional que executa o procedimento. A escolha é do médico assistente. Sem indicação do médico, a definição cabe ao terapeuta.

Este guia não nomeia métodos: a regra da ANS não os lista, e a indicação clínica é do profissional.

A operadora precisa oferecer atendimento por prestador apto a tratar a condição do paciente e a executar o procedimento indicado, conforme as competências e habilidades definidas pelos conselhos profissionais. Segundo o parecer, como regra geral, não é necessário que a rede tenha profissionais habilitados numa técnica específica, mas, se tiver, a abordagem pode ser usada durante o atendimento coberto. Para os transtornos da CID F84, o §4º do art. 6º vai além, como visto acima, ao falar do método ou da técnica indicada pelo médico. Em plano com livre escolha de profissionais, o parecer diz que o procedimento do Rol feito com uma dessas técnicas deve ser reembolsado na forma prevista no contrato. Se a operadora indicar um prestador que você considera inapto, peça a justificativa por escrito.

O que precisa estar presente

O parecer da ANS condiciona a cobertura a quatro pontos:

• prescrição do médico assistente;
• execução em estabelecimento de saúde ou por telessaúde, nos termos da legislação;
• execução dentro de um procedimento previsto no Rol, como consulta ou sessão com fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional ou psicólogo;
• execução por profissional de saúde habilitado, conforme as regras do respectivo conselho profissional.

Fora desses critérios, a ANS diz que não há cobertura obrigatória, seja por rede, seja por reembolso. Os exemplos citados são o atendimento em domicílio, na escola ou em outros ambientes, o atendimento por quem não é profissional de saúde e a prescrição sem relação com um procedimento do Rol.

Prazos, carência e plano antigo

A RN 566 fixa 10 dias úteis, contados da data da demanda, para consulta e sessão com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta. O prazo vale para um prestador da rede no município, e não para um profissional específico escolhido por você. Só vale depois de cumprida a carência do contrato, e a cobertura parcial temporária, quando existir, também precisa ser respeitada. A calculadora do prazo de atendimento mostra a data-limite.

Nos planos contratados até 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei 9.656, a cobertura só é obrigatória se o contrato previr.

O que pedir por escrito e o caminho da negativa

Peça o protocolo no começo do atendimento e a negativa por escrito. Pela RN 623, a operadora deve reduzir a negativa a termo, com o motivo detalhado e a cláusula do contrato ou o dispositivo legal, dentro do prazo de resposta e mesmo sem pedido. Você pode pedir a reanálise à ouvidoria e, sem solução, registrar a reclamação na ANS. Os guias o plano negou o procedimento e como reclamar na ANS trazem o passo a passo.

A norma não diz quais terapias o seu caso pede, quantas sessões por semana, nem se a operadora vai autorizar o seu pedido. Isso depende da indicação do médico, do contrato e da análise da operadora.