Fonoaudiologia e terapia ocupacional no plano: o que o Rol exige

O que o Rol diz

O Anexo I traz duas linhas separadas: “sessão com fonoaudiólogo” e “sessão com terapeuta ocupacional”. Ambas estão nos segmentos AMB e REF, sem diretriz de utilização e com vigência a partir de 1º de agosto de 2022, pela RN 541/2022.

O que mudou em 2022

A ANS aprovou em 11 de julho de 2022 o fim da limitação de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e excluiu as diretrizes de utilização que fixavam as condições. Antes, o número de sessões de fonoaudiologia variava com o diagnóstico. Agora a ANS diz que a prescrição do médico assistente é o que conta, para qualquer condição listada pela OMS.

Prazo e carência

A RN 566 estabelece 10 dias úteis para consulta ou sessão com fonoaudiólogo e com terapeuta ocupacional. O prazo conta da demanda até a realização e considera qualquer prestador habilitado da rede no município. A carência do contrato continua valendo, com teto de 180 dias na lei, e a calculadora de prazos de atendimento ajuda a contar.

Casos especiais

Para pessoas com autismo e outros transtornos globais do desenvolvimento, a ANS tomou decisões específicas em 2021 e 2022. O guia plano de saúde e autismo reúne o que ela diz. Para quem fez implante coclear, a reabilitação com fonoaudiólogo segue as mesmas regras de sessão, como mostra o guia de implante coclear.

Se o plano negar

A operadora que negar a autorização de sessões de fonoaudiologia ou terapia ocupacional deve informar o motivo por escrito, em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifica a negativa (RN 623, art. 14), dentro do prazo de resposta. Ela também precisa avisar que você pode pedir reanálise à Ouvidoria, que tem em regra até sete dias úteis para responder. O guia plano negou procedimento mostra o passo a passo.

Se o caso não se encaixar na diretriz do Rol, a Lei 14.454/2022 ainda prevê que a operadora autorize tratamento prescrito pelo médico assistente quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias. O guia rol taxativo ou exemplificativo explica esse ponto.

Nada aqui substitui a avaliação do seu médico. A indicação do procedimento é decisão clínica, e o que a ANS define é a cobertura mínima do plano.