Reajuste por faixa etária: as 10 faixas e os limites da ANS

A regra que vale hoje é a RN 563

Durante quase 20 anos, o assunto foi tratado pela RN 63, de 2003. Ela foi revogada pela RN 563/2022, que entrou em vigor em 1º de fevereiro de 2023 e traz as 10 faixas para contratos assinados a partir de 1º de janeiro de 2004. A página da ANS sobre o tema, atualizada pela última vez em 2021, ainda cita a RN 63. Se você for discutir com a operadora, cite a 563.

A base de tudo está na Lei 9.656, artigo 15: a mensalidade só pode variar por idade se o contrato inicial trouxer as faixas e os percentuais de cada uma. Por isso, a primeira coisa a conferir é a tabela do contrato que você assinou.

Os três limites dos percentuais

A operadora escolhe os percentuais, mas dentro de três travas da RN 563:

• o valor da 10ª faixa (59 anos ou mais) não pode passar de 6 vezes o valor da 1ª faixa (0 a 18 anos);
• o aumento acumulado da 7ª para a 10ª faixa não pode ser maior que o aumento acumulado da 1ª para a 7ª;
• nenhuma mudança de faixa pode ter variação negativa.

Um exemplo: se o plano custa R$ 300 para quem tem até 18 anos, a última faixa não pode passar de R$ 1.800 nesse mesmo plano. A segunda trava limita a concentração dos aumentos nas faixas mais velhas.

Quando o aumento entra

O reajuste por faixa só incide depois que você completa a idade da nova faixa, no mês seguinte ao aniversário. Quem faz 44 anos em agosto vê o novo valor no boleto de setembro.

Isso não tem relação com o mês de aniversário do contrato, que é quando entra o reajuste anual. Para a RN 565, que regula o reajuste anual, a mudança de faixa etária nem é considerada reajuste. Por isso os dois podem cair no mesmo ano, às vezes em meses próximos.

Como conferir o aumento

Pegue a tabela do contrato e localize a linha da faixa em que você acabou de entrar. Ao lado dela está o percentual daquela mudança. Aplique esse percentual sobre a mensalidade anterior (com 20%, por exemplo, R$ 500 viram R$ 600) e compare com o boleto do mês seguinte ao seu aniversário.

Se o valor não bater, veja se o reajuste anual não entrou no mesmo boleto. Isso acontece quando o aniversário do contrato cai perto do seu. Cada um segue a própria regra, e você pode pedir à operadora a conta separada dos dois.

Quem saiu da empresa e continuou no plano como demitido ou aposentado também segue a tabela de faixas. A RN 488 diz que, no mesmo plano, a mensalidade do ex-empregado é o valor integral da tabela por faixa etária, com as mesmas regras de reajuste dos funcionários ativos. Mais em plano após demissão ou aposentadoria.

Depois dos 60: o que a lei diz

A Lei 9.656, no parágrafo único do artigo 15, proíbe a variação por idade para quem tem mais de 60 anos e participa do plano há mais de 10 anos.

O Estatuto da Pessoa Idosa (Lei 10.741/2003, artigo 15, parágrafo 3º) proíbe a discriminação da pessoa idosa nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

A RN 563 põe a última faixa aos 59 anos, então a tabela de 10 faixas não prevê nova mudança de faixa depois disso. O reajuste anual continua valendo normalmente. Já a aplicação dessas regras a contratos de épocas diferentes, ou a quem entrou no plano com mais de 60, depende do caso, e nem a lei nem a RN 563 trazem uma regra única para todas as situações. Se você recebeu aumento por idade depois dos 60, peça à operadora a justificativa por escrito e, se precisar, reclame na ANS.

Contratos antigos têm outras regras

Para contratos assinados entre 1999 e 2003, vale a Resolução CONSU 06/1998, com 7 faixas: 0 a 17, 18 a 29, 30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69 e 70 anos ou mais. A última também não pode custar mais de 6 vezes a primeira. Segundo a ANS, quem tem 60 anos ou mais e mais de 10 anos de contrato não sofre variação por idade.

Contratos anteriores à Lei 9.656, de 1998, que nunca foram adaptados, seguem o que está escrito neles. Se o seu é desse tempo, a primeira coisa a fazer é achar o contrato e procurar a cláusula de faixa etária.

Não sabe se o seu plano é individual, empresarial ou por adesão? Isso muda o reajuste anual e as regras de cancelamento. Veja como identificar o seu tipo de plano.