Coparticipação e franquia: o que o plano pode cobrar a cada uso

O que é cada coisa

Coparticipação e franquia são o que a ANS chama de mecanismos de regulação financeira. Os dois fazem você pagar uma parte quando usa o plano, além da mensalidade.

Na coparticipação, você paga uma parte de cada procedimento: um valor fixo ou um percentual da consulta, do exame ou da terapia. Na franquia, existe um valor até o qual a operadora não paga nada. Até esse limite, a despesa é sua.

Números ajudam a enxergar. Se o contrato prevê coparticipação de 20% e a consulta custa R$ 150 para a operadora, você paga R$ 30. Numa franquia de R$ 500, as despesas até esse valor ficam com você, do jeito que o contrato definir (por atendimento, por período ou outra forma). Os valores aqui são só ilustração: o que vale é o seu contrato.

O plano pode ter um, outro ou nenhum. Isso precisa estar no contrato, e a CONSU 8 exige que a operadora informe essas condições de forma clara e prévia, no material de venda, no contrato e no livro da rede.

Qual regra vale hoje

A norma em vigor é a Resolução CONSU 8, de 1998. Em 2018, a ANS publicou a RN 433, que revogava trechos da CONSU 8. Ela durou pouco: a RN 434, de setembro de 2018, revogou a 433 com efeito retroativo a 30 de julho daquele ano. Com isso, voltou a valer o texto da CONSU 8.

A própria ANS diz que a CONSU 8 carecia de maiores detalhamentos e atualizações, em especial quanto aos limites dos fatores moderadores. Em 2026, instaurou a Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação Financeira, que discutiu limites em maio, vedações em agosto e franquia em setembro. A página da câmara, atualizada em 8 de outubro de 2026, cita só a CONSU 8 como norma do tema e não informa prazo nem texto de regra nova.

Se alguém disser que existe um teto percentual em vigor, peça a norma. A CONSU 8 não traz esse número.

O que a CONSU 8 proíbe

Mesmo sem teto, há limites. A coparticipação ou a franquia não podem:

• caracterizar financiamento integral do procedimento, ou seja, fazer você pagar tudo;
• funcionar como fator restritor severo ao acesso, um valor tão alto que impede o uso;
• ser cobradas em internação na forma de percentual por evento, exceto em saúde mental.

A resolução também proíbe regras diferentes por usuário, faixa etária ou grau de parentesco dentro do mesmo plano, e autorização prévia que dificulte atendimento de urgência ou emergência.

“Fator restritor severo” não tem número na norma. Se você acha que o valor cobrado está impedindo o tratamento, registre o caso com a operadora e, sem solução, na ANS. Como a norma não traz número, não há como saber de antemão onde fica a linha.

Na internação e no reembolso

Na internação, a regra é mais rígida. A CONSU 8 proíbe cobrar percentual por evento nas internações, com exceção da saúde mental. Se o seu contrato prevê alguma cobrança na internação, ela tem que vir como valor definido de antemão, e não como uma fatia da conta do hospital.

Outro caso é o reembolso. Quando a operadora descumpre as regras de garantia de atendimento da RN 566 e você paga do bolso, ela tem que reembolsar o valor integral em até 30 dias. A mesma norma permite descontar desse reembolso a coparticipação que você pagaria normalmente. Mais em prazos máximos de atendimento.

Coparticipação não é contribuição

Esse detalhe pesa quando você sai da empresa. Pela Lei 9.656, quem foi demitido sem justa causa ou se aposentou pode continuar no plano empresarial se tiver contribuído para ele. Mas, pela CONSU 8 (art. 3º, parágrafo único), em plano pago integralmente pela empresa a coparticipação paga só quando você usa não conta como contribuição.

Resultado: se a empresa pagava a mensalidade inteira e você só arcava com a coparticipação, não há direito de manter o plano. Restam outras saídas, como a portabilidade de carências. Os detalhes estão no guia sobre plano após demissão ou aposentadoria.

Se você não pagar, ou se o valor subir

A ANS, na FAQ da RN 593, diz que deixar de pagar coparticipação ou franquia cobrada em boleto separado não configura inadimplência para fins de cancelamento do plano. A FAQ não diz que a dívida some. Ela só não serve de motivo para a operadora rescindir o contrato por falta de pagamento.

Sobre aumento, no plano individual ou familiar a RN 565 proíbe reajustar franquia e coparticipação acima do índice autorizado pela ANS. Se o valor por consulta ou o percentual mudou de um ano para outro, compare com o reajuste aplicado à mensalidade e com o que está no contrato. Diferença sem explicação merece pedido por escrito e protocolo.

Um último ponto: cancelar o plano não apaga coparticipações de atendimentos feitos antes do pedido. Elas continuam devidas e devem aparecer no comprovante de cancelamento. Veja como cancelar e entenda qual é o seu tipo de plano, porque isso define quem recebe o seu questionamento.