Lei 9.656/98 explicada: o que a lei dos planos de saúde garante ao beneficiário

O que é a Lei 9.656 e a quem ela vale

A Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, é a lei dos planos de saúde. Ela diz o que as operadoras têm de oferecer, o que não podem fazer com o contrato e quais direitos o beneficiário mantém com o tempo. A ANS, que veio depois, detalha cada ponto em resoluções normativas, mas a base está nesta lei. Quando uma norma da ANS fala em “arts. 30 e 31 da Lei 9.656”, é daqui que a regra vem.

A lei vale para os contratos feitos a partir da sua vigência (art. 35). Quem tinha contrato anterior, e também quem contratou entre 2 de setembro de 1998 e 1º de janeiro de 1999, pode optar por adaptá-lo ao novo sistema, e nenhum contrato pode ser adaptado por decisão só da operadora (art. 35, caput e § 4º). Os planos contratados até 1º de janeiro de 1999 que não foram adaptados continuam como estão, só para quem não optou (art. 35, § 6º). É a mesma data que aparece na fórmula usada pela ANS e pelo art. 10, § 12: planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e contratos adaptados. Algumas páginas de consumidor da ANS escrevem 2 de janeiro de 1999, então confirme no contrato a data que consta nele.

Para quem tem contrato anterior e não adaptado, o art. 35-E prevê algumas regras. Pelo texto, qualquer variação de mensalidade para consumidores com mais de 60 anos depende de autorização prévia da ANS, e a operadora não pode suspender nem rescindir unilateralmente um contrato individual ou familiar, salvo no caso de fraude ou de falta de pagamento do art. 13. O texto compilado do Planalto marca esse artigo com a anotação “Vide ADI nº 1.931”, ou seja, ele é objeto de uma ação no Supremo Tribunal Federal que este guia não analisa. Se o seu contrato é antigo, pergunte à operadora ou à ANS qual regra vale para você.

Cobertura, carências e preexistentes (arts. 10, 11, 12 e 35-C)

O art. 12 descreve o que cada tipo de plano precisa ter no mínimo. O ambulatorial inclui consultas médicas em número ilimitado e os exames e tratamentos pedidos pelo médico assistente. O hospitalar inclui internação sem limite de prazo, valor máximo ou quantidade, com CTI quando o médico indicar. O de obstetrícia inclui o atendimento ao recém-nascido nos primeiros 30 dias, com inscrição sem carência se feita em até 30 dias do nascimento ou da adoção. O art. 10 lista o que o plano-referência pode deixar de fora, como procedimentos estéticos, inseminação artificial e tratamento experimental. O guia de cobertura mostra cada tipo.

As carências ficam no art. 12, V: no máximo 300 dias para parto a termo, 180 dias para os demais casos e 24 horas para urgência e emergência. Esses são tetos, e o contrato pode prever menos. Já o art. 11 trata da doença ou lesão preexistente: depois de 24 meses de vigência, a operadora não pode excluir cobertura por isso, e cabe a ela provar que você sabia da doença ao contratar. Até essa prova, não pode suspender a assistência. Como a ANS regulamenta o assunto, com a cobertura parcial temporária e a declaração de saúde, está no guia de carência.

O art. 35-C torna obrigatória a cobertura de emergência (risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, com declaração do médico assistente), de urgência (acidentes pessoais e complicações no processo gestacional) e de planejamento familiar.

Contrato, renovação e preço (arts. 13 a 16)

O art. 13 estabelece que os contratos se renovam automaticamente ao fim do prazo inicial, sem cobrança de taxa. Nos planos individuais ou familiares, a lei vai além: o contrato dura no mínimo um ano, não se recontam carências e a operadora só pode suspender ou rescindir por fraude ou por não pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses. Mesmo assim, ela precisa provar que notificou você até o 50º dia de inadimplência. E nunca pode suspender ou rescindir durante a internação do titular.

O art. 15 permite variar o preço por faixa etária apenas se as faixas e os percentuais estiverem no contrato inicial, conforme as normas da ANS. O parágrafo único proíbe a variação para quem tem mais de 60 anos e está no mesmo plano, ou em plano sucessor, há mais de 10 anos. O art. 16 diz o que o contrato precisa trazer com clareza, incluindo franquia, limites financeiros ou percentual de coparticipação, área de abrangência, critérios de reajuste e o número de registro na ANS. Quem contrata plano individual ou familiar tem direito a uma cópia do contrato e a material explicativo em linguagem simples.

Rede, demitidos e aposentados (arts. 17, 30 e 31)

O art. 17 diz que incluir um prestador na rede é um compromisso de mantê-lo durante o contrato. A operadora pode substituí-lo por outro equivalente, com aviso aos consumidores com 30 dias de antecedência. Se for hospital, o aviso vai também à ANS, e, se a troca ocorrer por vontade da operadora durante uma internação, ela paga as despesas até a alta. Reduzir a rede hospitalar exige autorização expressa da ANS. Veja o guia sobre mudança na rede credenciada.

Os arts. 30 e 31 garantem a quem contribuiu para o plano coletivo do emprego o direito de manter a condição de beneficiário depois da demissão sem justa causa ou da aposentadoria, assumindo o pagamento integral. O prazo, a conta dos meses e o que conta como contribuição estão no guia sobre demissão e aposentadoria.

O que a lei não diz

A lei não traz percentual de reajuste, prazo de atendimento por especialidade nem lista de procedimentos. Isso fica para a ANS, nas resoluções normativas. Também não diz se o seu caso específico deve ser autorizado: depende do contrato, do tipo de plano e do que o seu médico prescreveu.

Desde a Lei 14.454, de 2022, o art. 10 trata o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde como a referência básica e prevê cobertura fora dele quando houver evidência científica ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias. Esse assunto tem guia próprio: Rol da ANS, taxativo ou exemplificativo.

A lei é só o primeiro andar. Para saber qual norma da ANS regulamenta cada artigo e se ela ainda vale, consulte o índice das resoluções normativas.